重疾险怎么买：先看懂定义与除外再谈产品

一、买之前先看必保病种：规范 2.1 对保障范围的要求

中国保险行业协会、中国医师协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》2.1 对产品保障的疾病范围作出底线规定。凡是重疾险产品，其保障的疾病范围都应当包括规范内的六种重度疾病。

规范 2.1：「…该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭；如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。…上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。」

也就是说，恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭这六种重度疾病是产品的必保底线。当一款产品还保障保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病时，才需要同时包含恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症这三种轻度疾病。无论必保还是附加，疾病名称和疾病定义都须使用规范原文。

二、轻度与重度的保额关系：2.2 的 30% 上限

规范 2.2 对轻度疾病与相应重度疾病的保险金额比例作出限制。

规范 2.2：「每种轻度疾病累计保险金额不应高于相应重度疾病累计保险金额的 30%（多次赔付另有单次比例要求）。」

投保人在核对条款时，可对照这一上限查看轻度疾病的累计保额设置是否在规定范围内。

三、除外责任有统一上限：2.5 与 3.2 的九条

规范 2.5 明确，保险公司设定重大疾病保险除外责任时，不承担保险责任的情形不能自行扩大。

规范 2.5：「保险公司设定重大疾病保险除外责任时…保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范 3.2 规定的范围。」

规范 3.2 列出的除外情形共九条，保险公司不得超出以下范围另行增设：

1. 投保人故意杀害、伤害被保险人；
2. 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3. 被保险人故意自伤，或合同成立（效力恢复）之日起 2 年内自杀（无民事行为能力人除外）；
4. 被保险人服用、吸食或注射毒品；
5. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
6. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
7. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
8. 核爆炸、核辐射或核污染；
9. 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

四、诊断主体：规范 3.1 与 3.3.1 对「专科医生」的要求

疾病是否符合定义，首先看诊断主体是否合规。

规范 3.1：「被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。」

规范 3.3.1：专科医生须同时满足四项资格（《医师资格证书》《医师执业证书》并登记注册、主治医师或以上职称证书、二级或以上医院相应科室临床工作三年以上）。

四项资格须同时具备：持有《医师资格证书》与《医师执业证书》并登记注册；具有主治医师或以上职称证书；在二级或以上医院相应科室有三年以上临床工作经历。

五、等待期与销售环节义务：健康保险管理办法第二十七、三十九、四十条

《健康保险管理办法》对等待期与销售告知作出规定。

健康保险管理办法 第二十七条：「疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过 180 天。」

销售环节，保险公司须履行明确告知义务。

健康保险管理办法 第三十九条：保险公司销售健康保险产品，「应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：（一）保险责任；（二）保险责任的减轻或者免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；…」

健康保险管理办法 第四十条：「保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。」

六、如实告知与既往症：保险法第十六、十七条及银保监办发〔2021〕7号第八、九条

《中华人民共和国保险法》第十六条对如实告知义务作出规定。

保险法 第十六条：「订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。…投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。」

第十七条对免除保险人责任的条款提出提示与说明要求。

保险法 第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人「应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。」

中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（银保监办发〔2021〕7号）进一步要求销售时提供投保须知书。

银保监办发〔2021〕7号 第八条：销售短期健康保险产品时应提供投保须知书，重点提示「（一）投保人如实告知义务及未如实告知会造成的后果；（二）保险责任及除外责任；…（七）等待期；…」

银保监办发〔2021〕7号 第九条：「…规范设定健康告知信息，健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。保险公司应当引导保险消费者向保险公司履行如实告知义务。保险公司不得无理拒赔。…」

关于「既往症」，本次查证的一手官方文件中未见统一法定定义。是否构成既往症、如何影响承保与理赔，取决于保险合同的约定与投保时的如实告知情况，应结合保险法第十六条、健康保险管理办法第三十九条、银保监办发〔2021〕7号第八、九条综合看待。

七、新老规范衔接

规范 5.2 与银保监办便函〔2020〕1452号明确衔接安排：自 2021 年 2 月 1 日起签订的成年人重疾险合同应当符合 2020 版定义；发布前已生效的合同按合同约定服务。

本文仅依据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》《健康保险管理办法》《中华人民共和国保险法》及银保监办发〔2021〕7号等官方文件原文逐项说明，不构成对任何具体病例或保单能否获赔、能否投保的结论。

出处

（来源查证于 2026-10-06）

1. 中国保险行业协会、中国医师协会：《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，2020-11-05，https://www.iachina.cn/art/2020/11/5/art_8616_104704.html
2. 中国银行保险监督管理委员会：《健康保险管理办法》（2019 修订），中国银行保险监督管理委员会令 2019 年第 3 号，2019-12-01 施行，https://policy.mofcom.gov.cn/claw/clawContent.shtml?id=68881
3. 中国银保监会办公厅：关于规范短期健康保险业务有关问题的通知，银保监办发〔2021〕7号，2021-01-11，https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-01/12/content_5579193.htm
4. 《中华人民共和国保险法》（2015 修正）第十六条、第十七条，https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2023/art_4c715a53f3d4402c89f62ae77809f638.html